结核病患者管理服务规范.docx

肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰》 2周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上 ，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：
（1） 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择 家属，则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。 按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2） 对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。
（3） 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4） 告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
（1） 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。
（2） 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估
对于由医务人员督导的患者， 医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者， 基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况， 如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有 不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史 和生活方式。

（1） 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下 一次随访时间。
（2） 患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起
的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过 1
周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3） 对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊， 2周内 随访。
（4） 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗 的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的“肺结核患 者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点 医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程
图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图
图2肺结核患者第一次入户随访流程图
图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、 服务要求
（一） 在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二） 肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机