神经内科康复病例.docx

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日（岁）
性别： 文化程度: 记录日期：
（家属）:
康复病历
姓 名：
出生日期： 年 月
康复开始日期：
联系方式（本人）:
主 诉：
现病史:
专科情况检查
、语言、认知、精神、情绪
昏睡
昏迷
：清醒
嗜睡 意识模糊
2. 语言功能：失语
构音障碍
呐吃
失音
正常
3. 认知功能：
记忆力：近事：正常 差 ，远事正常 差
定向力：时间：正常 差 ，地点：正常 差 _
人 物：注意力 理解力 解决问题能力
4. 精神状态：迟滞 _ 淡漠_ 抑制_ 焦虑_ 兴奋_ 正常_
5. 情绪行为：稳定 _ 不稳定_ 喜怒无常 _ 合作程度：合作 _ 不合作_
自制力：较强_ 一般_ 较弱_
[.神经系统检查：
1. 中枢性面瘫：左：有_ 无_ 右：有_ 无_
2. 浅感觉：正常_障碍_
3. 深感觉：正常_障碍_
4. 病理反射：左： Hoffmann , Babinski ，阵挛
右: Hoffmann , Babinski ，阵挛
5. 共济失调：指鼻试验—，跟膝胫试验 _，Romberg—
6. 肌张力：左：正常 _ 减弱_ 增高_， 右：正常 _ 减弱_ 增高_
7. 平衡功能评定：
8. 步行功能： Holden 步行功能
9. 运动功能评定： Brunnstrom 功能分级
诊断
康复治疗计划
1.
2.
3.
医患沟通记录
初期评定记录
改良Ashworth痉挛量表
等级
标准
结果
0
被动活动肢体在整个范围内均无阻力
肌张力不增加
1
被动活动肢体到终末端时有轻微的阻力
肌张力稍增加
1 +
被动活动肢体在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2R0M中有轻微的阻力
肌张力稍增加
2
被动活动肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动
肌张力轻度增加
3
被动活动肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难
肌张力中度增加
4
肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难
肌张力高度增加
平衡分级

人体在无外力的情况下维持某种姿势的过程.
2. n级平衡一一自我动态平衡
人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程
3. 川级平衡——他人动态平衡
人体在外力推动作用下调整姿势的过程.
Holden步行功能分类
级别 表现
0级：
无功能
病人不能走需要轮椅或2人协助才能走
I级:
需大量持续性的帮助
需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡
n级:
需少量帮助
能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间断地 接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器(KAFO)踝-足矫形 器( AFO、单拐、手杖等以保持