高热护理常规样稿.doc

高热护理常规
【病情观察关键点】
1、亲密观察病情和热型，测体温、脉博、呼吸最少每4小时1次，必需时监测血压。
2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡和血常规改变。
3、观察末梢循环和尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀等提醒病情加重。
4、观察有没有抽搐、休克等并发症。
5、患者心理状态，有没有恐惧、焦虑等。
【关键护理问题及相关原因】
1、体温过高：和体温调定点升高等有升。
2、疲乏：和高热致体能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等相关。
3、焦虑、恐惧：和体温上升期患者忽然寒颤、发冷等相关。
4、口腔黏膜改变：和发烧时唾液分泌降低，口腔黏膜干燥等相关。
5、有体液不足危险：和高热时出汗过多及摄入水量过少等相关。
【关键护理问题护理方法】
1、降低体温，腋表温度＞℃时可遵医嘱给物理降温或药品降温，常见物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温方法30分种后应复测体温。
2、加强病情观察，定时测量体温，通常4次/d，高热时最少应1次/4h，待体温恢复正常3天后，改为1~2次/d。注意发烧类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压改变。
3、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或合适约束，注意安全；高热惊厥时注意预防舌咬伤，立即配合医生给予镇静等处理。
4、提供患者适宜休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境平静，空气新鲜，定时开窗通风。
5、遵医嘱正确应用抗生素，确保按时、足量，现配现用。
6、补充营养和水分，给高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化流质或半流质饮食。激励患者多饮水，以3000ml/d为宜。
7、酌情口腔护理2~3次/d或进食前后漱口。
8、保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，预防受惊。年老体弱者，定时翻身，预防压疮发生。
9、加强心理护理，保持患者心情愉快，处于接收诊疗护理最好状态。
【健康指导】
1、叮嘱患者食用易消化、高热量、低蛋白饮食，多饮水。
2、穿着宽松、棉质、透气衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应立即更换，更换时预防着凉。
3、通知患者发烧常见处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴和药品降温。
4、通知患者忌自行滥用退热药和消炎药。
惊厥护理常规
【病情观察关键点】
1、患者意识、瞳孔、生命体征。
2、惊厥发作连续时间长短、性质及频率并统计。
3、惊厥发作时伴随症状及异常情况并统计。
4、严密观察患者呼吸形态如频率、深度、节律及发绀情况。
5、观察镇静药效果和不良反应。
【关键护理问题及相关原因】
1、低效性呼吸形态：和惊厥发作时抽搐连续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等相关。
2、自我防护能力改变：和忽然意识丧失、抽搐、抽搐连续状态等相关。
3、组织灌注量改变（脑）：和惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等相关。
4、潜在并发症——窒息/吸入性肺炎。
5、潜在并发症——骨折/脱臼或损伤。
【关键护理问题护理方法】
1、宜绝对卧床休息，专员护理，病室保持平静、舒适。
2、高热时遵医嘱给物理降温、药品降温，并确保摄入足够水分。
3、注意口腔护理及退热后皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉。
4、遵医嘱使用抗生素。
5、亲密观察并统计抽搐模式，并汇报医生。
6、诊疗未明确，帮助医生做好各项检验。
7、应备齐抢救药品如镇静药，另外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等抢救器械。
8、惊厥发作期间护理：
（1）医护人员要保持冷静，并一直陪同在患者旁边，切勿离开。
（2）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时给予抢救方法，可掐水沟（人中）、合谷等穴位。
（3）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将合适厚度布类放在患者上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时给予抽吸，必需时使用吸引器，以防窒息。有发绀者给氧气吸入。
（4）避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成身体伤害物品、家俱，以床栏、围垫等保护。可给患者颈部下置一软枕。
（5）预防骨折及其它损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体，应立即使用牙垫，预防舌咬伤。可用双手轻抓住患者双手或头部，以减轻抽搐加剧或和床板碰伤，床两侧一定要加床栏。
【健康指导】
1、注意保暖，预防上呼吸道感染。
2、向患者讲解惊厥发作原因机制及发作期间和发作后护理。
3、加强锻炼，增加抗病能力。
4、惊厥发作较频繁者，应限制在室内活动，必需时卧床休息并加床栏，有专员守护预防意外损伤；发作时应设法保持呼吸道通畅，预防舌咬伤。
5、高热时应多饮水，立即采取有效方法退热。
昏迷护理常规
【病情观察关键点】
1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。
2、评定格拉斯哥意识障碍指数及