重性精神疾病患者管理服务规范.ppt

重性精神疾病患者管理服务规范
一、承担主体：基层医疗机构
城市：社区卫生服务中心、社区卫生服务站
农村：乡镇卫生院、村卫生室

技术指导机构：精神卫生专业医疗机构、疾病预防控制机构
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二、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
报告病种：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
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三、服务内容
（一）患者信息管理
家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息；
进行一次全面评估，建立健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息表；
录入《江苏省重性精神疾病网络直报系统》。
承担人员：社区卫生服务中心和乡镇卫生院经过培训的专职或者兼职精防医生，社区卫生服务站和村医务室协助相关信息的收集和报告。
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（二）随访评估
每年至少随访4次
每次随访应对患者进行危险性评估（危险性评估分为6级 ）
评估人员：精神科专科医师，经过培训的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的精防医生。村医不允许进行危险性评估。
其他内容：精神状况、躯体疾病、社会功能情况、服药情况、各项实验室检查结果。
随访数据录入《江苏省重性精神疾病网络直报系统》。
承担人员：经培训的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的精防医生在精神卫生医疗机构的指导下开展随访管理，指导患者服药，开展随访数据录入工作；社区卫生服务站和村医务室指导监护人督促患者按时服药，督促患者按时复诊。
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（三）分类干预
病情不稳定患者，住院、转诊上级医院或在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访；
病情基本稳定患者，在精神专科医师指导下，调整药物剂量；若无效，转诊上级医院；
病情稳定患者， 社区或乡镇精防医师3个月随访1次；
提供其他相关服务：健康教育、生活技能训练等康复指导，心理支持和帮助。
承担人员：精神专科医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。
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（四）健康体检
每年进行1次健康检查
内容：包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担健康检查任务
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五、服务要求
配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作
加强与相关部门的信息沟通，及时发现和更新相关信息
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式
加强宣传
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六、考核指标
重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％
重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％
重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％
登记在册的确诊重性精神疾病患者数：建立完整健康档案，并已经录入重性精神疾病网络直报信息系统
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七、考核要求
规范管理的定义：真实完整的病人信息资料、规范科学的治疗随访管理记录
考核要求：已录入重性精神疾病网络直报信息系统患者数，重性精神疾病患者规范管理率达到30%
工作措施：切实落实《重性精神疾病管理治疗工作规范》（卫生部2009年11月卫疾控发〔2009〕104号文件，电子版：卫生部网站 ），积极开展人员培训，加强队伍建设，提高服务能力，建立重性精神疾病管理治疗网络。
工作规范的特点：政府的工作制度，规范性文件；着重工作流程和基本要求； 在全国范围实施
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八、江苏省重性精神疾病网络直报信息系统
目的：建立重性精神疾病患者的个人服务电子档案，实时追踪随访管理信息、掌握动态信息；医疗资源共享（专科医院与社区互通）；网上统计分析上报。实现重性精神疾病患者信息化、智能化、规范化管理。
承担机构：各级卫生行政部门、各级精神卫生医疗机构（精防机构）、各级疾病预防控制机构、基层医疗机构
特别说明：社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担辖区内患者基本数据收集及网络直报任务；社区卫生服务站（村医务室）协助社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展辖区内患者基本数据收集与报告工作。
系统网址：
四个基本功能：基础管理、个案管理、档案查询、报表管理
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