建设项目竣工环境保护验收备案表(试行)
填报日期:
项目名称
建设单位(盖章)
建设地点
占地(或建筑)面积
法人代表
联系电话
联系人
联系电话
项目投资(万元)
环保投资(万元)
开工日期
竣工日期
项目性质
□新建 □改建 □扩建 □地点变动
环境影响评价
(含变更)文件名称
环境影响评价
编制单位
环评批复文号及日期
建设项目环境保护
监理单位
建设项目试生产备案
突发环境事件
应急预案备案
建设项目竣工环境保护验收监测单位及文件名称
建设项目竣工环境保护验收调查单位及文件名称
建设内容及规模
主要污染物
种 类
采取的环保措施、设备名称及型号,排放去向
环保设施
建设单位
环保设施
运行单位
□废气
□废水
□固废
□噪声
□其他
环境影响评价文件审批部门意见:
承诺
项目符合法律法规、政策、标准等要求,建设运营中严格落实环境影响评价文件和环评批复中各项环保措施,污染物排放达到国家或地方相应标准要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确,如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX(建设单位名称或个人姓名)(盖章)承担全部责任。
备案回执
该项目已完成竣工环境保护验收备案,备案号:
注:本表一式5份(环保局3份、环境监察、建设单位各1份)
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