危险化学品经营许可证申请书(范本).pptx

危险化学品经营许可证申请书(范本).pptx危险化学品经营许可证
申 请 书
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申请企业 危险化学品经营企业
经 办 人 王小二
联系电话 **********
通讯地址 深圳市福田区深圳湾1 号 填写日期 2017 年 8 月 10 日
广东省安全生产监督管理局制样
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填写说明
一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许 可证证书编号”栏目填写全称。
二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工 商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定（国统字》 〔1998〕 200 号）划分的企业类型填写。
三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、
“经营方式”等栏目中有“□”栏为选择项，请按实际情况在对应 “□”上划“√”。
四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名 和危规号（以《危险化学品名录》为准）。
五、本申请书中的《危险化学品经营许可证》审查审批意见栏 目，由发证机关填写。
六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、 带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营） 等。
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企业基本情况
企业名称
危险化学品经营企业
企业住所
深圳市福田区深圳湾1 号
企业类型
有限责任公司
联系电话
**********
传真
22223333
邮政编码
518000
法定代表人
王小三
主要负责人
王小四
从业人员数
85
安全管理人员数
3
经营场所
地址
深圳市福田区深圳湾1 号
产权
√□自有 □租赁
现场是否有 危险化学品储存
□是 √□否
储存场所
地址
深圳市福田区深圳湾1 号
产权
√□自有 □租赁
总占地面积
（平方米）
10000
所处 区域
√□化工集中区 □非化工集中区
贮罐 情况
占地 面积
100 m2
贮罐 总数
1 个
贮罐 总罐容
10 m3
库房 情况
占地 面积
100 m2
库房 总数
1 座
库房 总库容
1 吨
是否构成重大危险源
□是√□否
经营种类
□剧毒化学品经营 √□易制爆化学品经营 □其他危化品经营 □汽油加油站
□成品油批发
经营方式
□专门从事仓储经营 □带有储存设施经营
√□不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营）
延期 换证
原经营许可证证书编号
无