起事故教训经验分享.ppt

集团公司事故案例
经验分享
2013年3月
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一、吉林油田分公司“”
亡人事故
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吉林油田分公司“”亡人事故
1、事故经过
---2012年12月1日起，吉林油田建设公司承担XX天然气管线敷设工程，施工过程中需要穿越油区输油管线；
---因工程设计中未能提供准确穿越点且施工组织工序不合理，在新管线305-0137焊口附近需要再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接；
---2013年1月22日8时30分，该公司安装一队二班三名员工开始作业，其中一人作业一人铺设一人辅助。在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割管线；
---在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙炔、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负责监护的员工也未注意到此情况。
---切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力作用下失去控制弹起，挂住缠绕在穆某身侧的乙炔、氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下，砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。
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吉林油田分公司“”亡人事故
2、暴露出的问题
典型违章作业，现场风险辨识不够、作业前未制定完善的防护措施、未按照管道施工作业规范要求施工、作业中缺乏有效的监管。
3、整改措施及要求
1）利用工作安全分析等风险分析工具和方法，仔细查摆身边的工作风险，制定切实可行的风险控制措施并逐一落实；
2）各类工程项目在设计时就要做好风险识别、分析、提示、制定措施等内容，防患于未然；
3）做好各类施工作业的两书一表、作业许可、特殊作业票等现场风险控制文件的编制、执行、关闭工作，将能量隔离、上锁挂签等工具方法用好，做到现场管理“细、准、实”不落空；
4）从本起事故的原因中分析寻找培训中的缺漏项，完善有关培训和能力评估内容，提高实操技能，养成良好****惯；
5）加强作业现场监管，严格各项流程措施的执行，督促工程监理，现场安全监督负起责任；
6）完善审核内容和手段，深入基层寻找和发现问题，找到管理流程中的缺陷，帮组基层单位和员工分析、解决问题，做好咨询指导工作。
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几点思考与延伸
如果作业前认真开展工作安全分析？
如果监护人员尽职尽责、经验丰富？
作业人员本身的危害识别能力？
安全管理没有如果 … …
技术部的安全管理“红线”（相关联） :
非常规风险作业未开展工作安全分析
无监护作业或作业人员擅离职守
未对临时承包商进行三级培训及考核
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二、辽阳石化热电厂“”
亡人事故
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辽阳石化热电厂“”亡人事故
1、事故装置及工艺流程简介
辽阳石化热电厂是以供热为主、发电为辅的企业自备电厂，下设除灰车间，主要承担电厂的排渣、除灰、脱硫除尘任务，事故发生地点为除灰车间3#烟气脱硫装置。
3#烟气脱硫装置流程图
事故点：布袋除尘器
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辽阳石化热电厂“”亡人事故
2、事故经过
---2013年1月24日17时，除灰车间脱硫运行四班正常进行交接班，装置运行正常；
---19时30分--20时，锅炉车间反映3#锅炉炉膛压力略有波动，3#炉主操和当班值长分别打电话询问3#脱硫装置是否有异常，3#脱硫装置主操认真检查后，确认无异常，及时回复并告知班长石春辉；
---1月25日0时45分，除灰脱硫运行5班班长孙大海交接班时，没有发现四班班长石春辉；
---3时40分，发现石春辉躺在后除尘器人孔内，经辽化医院确认已经死亡；
事故原因正在调查中……
可能原因分析：
违章作业，受限空间未执行作业许可程序，未进行气体检测，死亡原因为窒息。
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几点思考与延伸
油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间
油田公司保命条款第四条：未执行上锁挂签程序 （受限空间的门没有上锁隔离）
单人巡检或值班：不能进行风险操作
岗位员工对属地内的风险识别、防范控制措施不清楚
工作班成员之间的相互关照、相互提醒的氛围
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三、四川石化生产一部“”
高空坠落事故
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