2021年死亡病历书写和缺陷管理讲义.ppt

讲课内容
一、死亡病人的记录要求
　二、死亡病历书写格式
　三、死亡病历书写注意事项
来源：2010年第XXX医院护理记录书写规范
死亡病历书写和缺陷管理
2020/12/4
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呼吸心跳停止时，要准确记录停止时间，并在生命体征栏内记录“0”数据，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。
一、死亡病人的记录要求
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停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。
　　死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直线为准，不应以停止抢救时间为准。
　　　注：以上内容为2010年第XXX医院护理记录书写规范原文内容。
一、死亡病人的记录要求
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关于以上内容的特别说明（规范原文中无此部分内容）：
　　　呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。　　　呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的，以再停止时间为死亡时间。
　　　关于“约”的解释：可测量的部分不能为约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
一、死亡病人的记录要求
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二、死亡病历书写格式
1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求，图片显示记录内容不完整。
　2、同一时间的用药、生命体征、神志、瞳孔栏均应据实填写
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二、死亡病历书写格式
抢救时用药间隔时间不应超过5分钟，每次用药的同一时间的生命体征、神志、瞳孔、病情记录栏均应据实填写
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二、死亡病历书写格式
1、用药的同一时间不能停止抢救。
　2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不　能写在同一时间，应间隔几分钟。
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二、死亡病历书写格式
书写死亡小结时的几个要素 在后面会详细介绍。
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三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法律效力，必须认真书写，多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录，应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等，都应即时进行准确记录。
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1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的情况下，要妥善安排其它病人回避：
一是避免其它病人受到惊吓。
二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它床位挪开。
三是其它特殊情况。
注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要严肃，更不要嬉笑打闹,也不要说些刺激家属的话语！
引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸痰时负压不够了！电源没电了！
为什么急救物品使用合格率要求100%。
一、抢救病人时的注意事项
死亡病历书写的注意事项
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