2021年教学查房专题宣讲.ppt

主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂两月余
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教学查房专题宣讲
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现病史：患者二月前不幸遭遇车祸，头部着地，即出现意识不清，路人发现后，急送至泗洪中心医院就诊，查头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。予以收住入院，在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后予脱水，止血，内环境等治疗，但患者意识未见好转，后转至南京集庆门医院行高压氧治疗，经治疗后，患者病情好转，意识清醒，唯遗留有左侧肢体活动障碍，今为求系统康复治疗，遂入住我科病区，刻下：患者左侧肢体活动不遂，言语清晰，无咳嗽咳痰，无肢体麻木，无头痛头晕，无心慌胸闷，无视物旋转，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食谷馨香，夜寐安然，二便痛调和。
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既往史:既往身体状况一般，否认“糖尿病，高血压病”“冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
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入院专科检查：左侧上肢肌力3+级，肌张力稍高，左侧上下肢肌力1级，肌张力正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肱二头肌肌腱反射减退，双侧巴氏征及霍夫曼征阴性，左侧生理反射存在，病理反射未引出。
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辅助检查:头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。（2015-12-20县人民医院 4451）.
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2015-12-20
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2015-12-25
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目前恢复情况：
ADL （20分）：进食5分、转移10分、穿着5分。
左侧上肢Brunstrom分级3级、手5级，肱二头肌肌力3+级，肱三头肌3+级，肱二头肌肌张力1+级；左侧下肢Brunstrom分级2级，股四头肌肌力1级，肌张力正常；右侧肢体肌力及肌张力正常。
左上肢深浅感觉减退、左下肢深浅感觉消失；
患者翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助；
患者坐位平衡2级，站立平衡未达到1级，坐起训练时需小部分帮助。
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目前需解决问题：
大小便不能控制，ADL得分低；
患者左肩关节活动受限，疼痛；左上肢肌力减退；
患者转移困难，翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助；
患者站位平衡不能；
患者左下肢浅感觉、深感觉消失，无主动运动。
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目前康复训练内容
左侧上肢伸手够物训练，增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳定性；
挤压患侧下肢关节，增强本体感觉输入；
翻身、坐起、转移训练；
双桥、仰卧起坐训练；
坐站训练。
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