2021年脑梗护理查房OSCE.ppt

内容概要
一、OSCE简介
二、OSCE综合评估
二、病史整合汇报
三、护理程序
四、康复工程健康宣教
OSCE简介
OSCE 是1975 年由Harden 等率先提出，
客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examniation OSCE)
主要方法是由标准化患者通过环境的逼真模拟来训练考核医学生的临床技能和沟通能力。
它突破了医学教育中传统的书面考试方式，是评估临床医师、药剂师、护士、实****医生和普通医学生等临床操作技能的新方式。
OSCE实际上就是针对各种评价目的（包括收集病史；体格检查；运用诊断性辅助检查；诊断能力；作出医疗决策能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗护理能力；正确处理医患关系；职业态度等）所能采用的各种评价手段的综合体，是目前较全面的评价体系。
OSCE综合评价体系
病史整合汇报
基本信息
姓名：赵建耀
床号：20床
年龄：48岁
民族：汉
学历：初中
职业：农民
医保类型：自费（外地新农合）
诊断：脑梗死
高血压3级
入院日期：2015-3-1
住院号：201505376
病史汇报
主诉：右侧肢体无力近1月
患者于2015年02月2日夜间无明显诱因下突然出现右侧肢体无力，右上肢不能持物，右下肢不能独自站立，伴有言语含糊不清及饮水呛咳，后出现发热、咳嗽、咳痰。
送至安徽神经病学研究所住院治疗，行头颅MRI+MRA提示：左侧额颞叶大面积脑梗死，左侧颈内动脉显影欠佳，左侧大脑中动脉明显纤细。予以药物治疗后效果欠佳。
于2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科治疗，治疗后病情好转，后患者回归当地县医院继续治疗。
目前患者存在右侧上下肢无力，言语欠清晰，饮水偶有呛咳，日常生活大部分依赖，今为求进一步肢体康复治疗，门诊拟“脑梗死”收住我科。
病史汇报
既往史：2月前患者有脑梗塞病史，未遗留明显肢体功能障碍及言语功能障碍。发现高血压5年，最高测180/120mmhg，未正规监测血压及服药治疗。发现高血脂近1月，目前口服阿托伐他汀钙片调脂，否认有心脏病、糖尿病等疾病史。无过敏史。
个人史：育有一儿一女，女儿上大学，儿子现待业。
家族史：父亲“软骨病”致全身无力瘫痪去世，母亲患高血压，冠心病，冠心病发作去世。
一般查体
T：℃ P：88次/分 R：19次/分 BP：140/100mmhg
神清，精神一般，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，口角稍左歪，伸舌左偏。
右侧肩关节疼痛，活动受限。
左侧肘关节屈伸范围10°-100°
右侧肘关节屈伸范围15°-90°
左上肢肌力、肌张力正常，右上肢肱二头肌反射、桡骨膜反射较健侧稍活跃，左下肢肌力、肌张力正常，右下肢膝反射、跟腱反射较健侧稍活跃，右侧Babinski征未引出。
专科查体
：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。
：右侧上下肢深浅感觉减退。
：右侧上下肢肌张力减低。
：髌骨上10cm：左侧42cm，右侧42cm；
髌骨下10cm：左侧31cm，右侧32cm。
：坐位平衡0级，站立平衡0级。
护理查体
Braden评分16分
疼痛评分3分
ADL日常生活功能评分40分
Morse评分45分（偏瘫15分，步态不稳20分，使用轮椅10分）
辅助检查
+MRA复查提示：
左侧大脑半球、右侧额叶直回、扣回带广泛急性脑梗死、双侧基底节区、脑干多发缺血灶、右侧额窦炎、左侧颈内动脉颅内段闭塞。
：窦性心律，房早。