电梯安装自检报告.doc

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自检报告编号：
电梯安装自检报告
使用单位
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施工类别
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施工单位
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检验日期
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自检报告编号：
电梯安装自检报告
使用单位
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施工类别
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施工单位
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检验日期
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注 意 事 项
1 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修自检。
2 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改及有空白项无效。
3 本报告无制造单位及使用单位公章无效。
4 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
电梯安装自检报告
报告编号：
自检记录编号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工单位许可证编号
施工类别
安装地点
型号
使用单位
维护保养单位
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层 站
控制方式
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）
主要检验仪器设备
检验结论
备注
自检日期
自检人员
审核
批准
制造单位意见
施工单位意见
使用单位意见
该报告由本单位出具或是确认。
（公章）
该报告由制造单位出具或是由本单位授权人员实施自检，依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记录的一致性。
（公章）
本单位见证相关单位对本设备进行了自检作业，并现场填写了自检记录。
（公章）
序号
检验类别
检验项目及其内容
自检结果
自检结论
1
A
1
技术资料
11
制造
资料
(1)制造许可证明文件
(2)整机型式试验合格证或报告书