血尿的诊断与鉴别诊断.doc

血尿的诊断与鉴别诊断 1. 什么是血尿? 血尿是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿和肉眼血尿。尿液外观正常, 但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿; 如果每升尿液中含有 1 毫升血液时,尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样,也可为茶叶水样。在尿液为碱性时,血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时,血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色,正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞, 取新鲜尿液( 最好是晨尿中段尿) 10 毫升, 离心沉淀后取沉渣作显微镜检查,如每高倍视野, 3 个红细胞以上,或 Addi s 计数(即 12 小时尿沉渣红细胞计数) >50 万可诊断血尿。 2. 怎样诊断血尿? (1 )肉眼血尿:出血量超过 lml /L ,可呈肉眼血尿。(2 )镜下血尿:尿液外观正常, 1~2 周内有 3 次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3 个/ HPF 或≥ 8000 个/ ml , 12 小时尿沉渣红细胞计数( Addis 计数) >50 万/ 12h , 均可诊断为镜下血尿。( 3) 潜血阳性血尿: 在尿中未发现红细胞, 但是尿隐血呈阳性, 表明红细胞裂解成血红蛋白尿。( 4 )病因诊断:引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广, 因此,诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积( MCV )、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿管、膀胱 B超、腹部平片, 静脉肾盂造影、膀胱镜、 CT 、 MR I 以及血清生化或免疫学检查( 如抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等)以助诊断。其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别。 3. 血尿常见于哪些疾病? 血尿的病因常见于三大类疾病:全身性疾病、尿路邻近器官疾病、肾及尿路疾病。一般可以分为肾小球性和非肾小球性血尿。肾小球性血尿: 无论是急性肾炎、慢性肾炎、 IgA 肾病、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等均可见到血尿, 临床可根据病史、症状、体征及实验室检查进行鉴别。薄基底膜肾病、遗传性肾炎属于遗传性肾脏病,往往有家族史。薄基底膜肾病往往持续镜下血尿或伴轻度蛋白尿但肾功能可长期正常肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿它与遗传性肾炎(又称 Alport 综合征) 不同点是没有眼( 先天性白内障眼球震颤斜视等) 和耳( 高频性神经性耳聋) 的损害及进行性肾功能损害。非肾小球性血尿,例如全身重症感染(败血症、流行性出血热等)、尿路感染、尿路结石、肾结核、多囊肾、泌尿系肿瘤等等。①尿路感染引起的血尿一般为镜下血尿只有膀胱三角区炎症约l/3 病例出现肉眼血尿尿路感染的临床表现是感染中毒症状局部症状是膀胱刺激症状尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性尿培养可找到致病菌抗生素治疗有效一般不易与肾炎相混淆。②肾结核晚期都是累及整个泌尿系统一般都存在镜下或肉眼血尿典型病例洗肉水样尿病程长膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显肾外往往找到结核病灶一般抗生素治疗无效 B 超 CT IVP 肾盂造影检查帮助较大典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注