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附件4
国家中医药管理局中医、中西医结合
急诊临床基地建设项目单位
申 请 表
（）
申请单位名称： （盖章）
申请项目类别：中医□ 中西医结合□
项目责任人：
单位责任人：
单位通讯地址：
单位邮政编码： 电话：
单位传真： 电子邮件：
国 家 中 医 药 管 理 局
一、医院综合情况
通常情况
医院等级
人员总数
人
副高以上人员数
人
床位总数
张
动物室等级
医疗设备总值
万元
服务量及服务效率
年门急诊人次
人次
平均门急诊费用/人次
元
年出院人次
人次
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
平均住院费用/人次
元
平均住院日
日
中医诊疗率
%
年业务收入
万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％
年药品收入
万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％
关键诊疗、试验设备
编号
设 备 名 称
价格（万元）
购置日期
产地
型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
中医药行业标准规范实施情况
标准规范名称
是否实施及实施时间
《中医病证诊疗疗效标准》
是□，否□； 年 月
《中医病证分类和代码》
是□，否□； 年 月
《中医急症诊疗规范》
是□，否□； 年 月
《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》
是□，否□； 年 月
《中医、中西医结合病历书写基础规范（试行）》
是□，否□； 年 月
《中医护理常规、技术操作规程》
是□，否□； 年 月
二、急诊临床基地综合情况
通常情况
是否原全国中医急症
医疗中心或建设单位
是□
否□
定点建设时间
年 月
验收时间
年 月
人员数
人
床位数
张
平均每床建筑面积
m2
急诊基地中药院内制剂品种数
种
是否设置急诊临床研究室
是□，否□
急诊基地设备总值
万元
急诊基地建设
经费投入情况
起源
数量
用途
万元
万元
万元
万元
万元
医德医风
情况
网络建设
情况
网络关键协作单位名称
开展关键工作
服务量及服务效率
年急诊人次
人次
平均急诊费用/人次
元
年出院人次
人次
中医诊疗率
%
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
抢救成功率
%
平均住院费用/人次
元
平均住院日
日
随访病人数/年
人次
年业务收入
万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％
年药品收入
万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％
二、急诊临床基地综合情况（续1）
★ 抢救室基础情况
★ ICU基础情况
★ 急诊绿色通道基础情况
★ 急诊业务开展能力
二、急诊临床基地综合情况（续2）
病
种
质
量
管
理
病种名称
中医
诊疗率
有没有中医/
中西医结合
诊疗规范
ICD标
准诊疗
正确率
中医
诊疗
符合率
中医
辨证
正确率
治愈
显效率
抢救成功率
平均
住院日
平均住院
费用/人次
%
%
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%
日
元
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日
元
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日
元
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日
元
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元
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日
元
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元
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日