北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书.doc

北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
甲方: 区中心站
乙方(家庭成员代表):
家庭电话:
住址:
家庭健康档案号:
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员:
健康通(手机): 固定电话:
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:
乙方: 服务项目:(写序号)
成员1: 服务项目:(写序号)
成员2: 服务项目:(写序号)
…….
服务项目
签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上,还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施:
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估,并根据评估结果,制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民,每年不少于1份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民,每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求,重点是老年人、慢性病人,提供主动健康咨询和分类指导服务,每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品,取消个人先行负担的10%费用。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状