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双向转诊流程及转诊单.docx

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文档列表 文档介绍

霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单（存根）
姓名：性别年龄医疗证号身份证号
住址：乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他）
转往医疗机构：□上转霍邱县第一人民医院
□下转卫生院
转诊目的：家属要求 □ 康复口其他口
转诊日期：年月日
转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）
转诊医师签名：
霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单
患者姓名
性别
年龄
初步诊断
家庭住址
身份证号
联系人
联系电话
转诊医院/ 科室（医务部门盖章）
转诊医师
联系电话
费用类型
自费口农合结算口职工居民医保结算口
转诊时间
病情简要介绍及注意事项
联系科室
负责联系安排人员
联系电话
接待时间及签名
接诊医院/ 科室（收治科室）
接诊医师或（收治医师）
接诊时间或（收治时间）
联系电话
霍邱县第一人民医院医共体
双向转诊流程图
霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转出医院科室及责任医生
拟往医院
患者电话
1
2
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5
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霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）
转出医院：卫生院
转入医院：霍邱县第一人民医院
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转入科室及责任医生
患者电话
转诊日期
1
2

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