加强护理文书质控解析.ppt

加强护理文书质控提高护理记录专业内涵建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录一、护理文书的概念护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中,对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。* ?护理文书作为对患者病情过程的观察记录,是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现,而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。 1)护理部完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性; 2)护理文书质量管理实施分级管理制度; * 3)护士应熟悉各类护理文书的适用范围,书写内容和方法; 4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。二、临床护理文书管理的基本原则临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 1)责任护士的职责是掌握患者病情,运用医学护理学知识和技能,正确采取护理措施,对实际护理过程予以准确及时的记录。 2) 护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断,审视护士对调整本专科核心制度的理解,调整工作流程,修改、补充及完善工作指引。三、临床护理文书质量的分级管理 3)医院专科护理委员会通过护理文书,了解护理核心制度落实情况,批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状,做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。临床护理文书质量分级管理责任护士护理组长或护士长护理质量管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组质量分析、控制指导、培训决策、推动、指引执行、提出问题自检建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录?由6个具有临床丰富经验、书写能力较强的副主任护理师或主管护师作为病历质控小组成员,定时组织质控小组成员认真学****广东省病历书写规范》《临床护理文书规范》及〔2010 〕11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》*并针对护理病历评分标准展开讨论,经三次修改完善统一评分标准,对有关护理文书的书写质量实施严格管理。 1、成立护理文书质控小组