病历书写规范范文.docx

住院病历书写范本
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入院记录 （表格式）
姓名 xxx
科室 xx xx
床号 xx
病案号 xxxxxx
姓名 xxx
出 生 地 xx
市 x 县 xx 村人
性别
男
现 住 址 xx
市 xx 县 xx 村人
年龄 65
工作单位 xx
市 xx 县 xx 村
婚姻
已婚
入院时间 2005
年 9
月 1
日 16:00
时 0
分
民族
汉族
记录时间 2005
年 9
月 1
日 18:00
时 0
分
职业
农民
病史叙述者
患者本人
与患者的关系
主诉：腹胀
1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡
10 天。
现病史：患者缘于 1 年前出现腹胀， 以上腹为主， 劳累或食用高脂食物尤为明显，
当时无腹痛、
腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、“食母生”等治疗，
腹胀症状时轻时重。 8 个月前，腹胀加重 , 并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于 xx 市传染病院 , 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢
性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间
断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10 天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹
泻，每日 3～ 4 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。
无胸闷、心慌、气短。口服“***哌酸” 3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大
伴持续性隐痛， 逐渐出现精神差、 懒言、精神萎靡。 患者自发病以来， 睡眠欠佳， 体重无明显减轻。
既往史：既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无
药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，
居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史： 23 岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于 60 岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70 岁去世，死于“脑溢血” 。一弟体健，一
儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
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体格检查
T 37 ℃ P 76 次 / 分 R 19 次 / 分 Bp 140/60 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，
对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，
扁桃体不大。
颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均
等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干
湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76 次 / 分，律整，心音有力， A2＞ P2，
各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。
肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜ 3 次／分）。
肛门外***：肛门及外***未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。
双侧 Kernig 征、 Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出。
辅助检查情况
血常规：血红蛋白 90g/L ，白细胞 × 109/L ，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27%。
初步诊断
修正诊断
若 1