“降阶梯”思维.docx

降阶梯”思维
首都医科大学附属北京朝阳医院 王佩燕
写在课前的话
降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式。 降阶梯思维是一种借用术语，过
去曾经用来形容在抗感染治疗时候使用抗生素是从强烈的，比较广普的开始，然后逐渐到比较窄普的、 杀菌能力逐渐减弱的这儿一个过程，所以就说一上来就是重拳出击，逐渐减低下来，强度和覆盖的面积 减少，这种叫降阶梯。在急诊的临床鉴别诊断中， 一定要从高维的到一般， 从器质性病变到功能性病变，
从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，逐一的降一级排除，这种思维方式我们把它称为降阶梯思维，这 是在诊断中的降阶梯思维。为什么必须如此 ？急诊的任务是什么呢？
一、使用降阶梯思维的原因
急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊，这和一般的专业，临床认为是不一样的。
我们的任务，就是救字当头，而时间就是生命，时间就是功能，因此，我们必须要最迅速的、最快捷地给予诊疗和 治疗，这样才能保证，至少是使病人的功能损失减少，这是我们急诊临床的本身的任务，既然是救字当头，就应该 是争取时间，所以是任务需要我们去做这样的思维。
我们救命，救的是命，所以时间是非常紧迫的，这和一般的临床专诊不一样，他们重在治病，我们重在救命，
所以我们的时间紧迫，而他们的时间从容。
事实上，我们之所以这样做，是因为一方面是我们临床任务需要，一方面，现实情况也要求我们去这样做，
因为凡是来我们这急诊的，“来者不善”，当然不是病人准备和我们斗争，而是他的病情不善，所以我们必须严阵 以待，同时又由于异病同症，就是同一个症状，可能是不同的疾病所引起来的，又容易误入歧途而耽误时间，所以 我们就必须降阶梯思维。
❷思考 ■
进入急诊的，一般“来者不善”，为什么会有这种说法呢？都有几种情况呢？
病人出现从来没有体验过的新症状，比如病人过去有心绞痛，表现为胸痛，而此次胸痛的时间延长了。既往 舌下含“三硝”就可以缓解，而这次疼痛的时间长，并且用“三硝”无效的。这样的病人就很可能是急性冠脉综合 症，因为过去已经有冠心病，已经有心绞痛，但是是稳定性的，现在突然疼痛时间延长，用“三硝”无效，他才来 急诊。病人从来没有体验过的新的症状，所以这是第一种情况。第二种情况，他是因为第一次或者过去曾经有过严 重的疾病，比如曾经有过心肌梗死，这次又出现和上一次一样的预示着他可能是心肌梗死的临床表现，比如胸痛的 时间延长、出汗、气短等等，而上次心肌梗死也恰好出现这些症状，这次危象重新出现，他是因为危象重新出现才 来就诊。由于危象重现才来的，这是第二种情况。第三种情况，就是这个病人出现了一些不典型的症状，很可能为 心衰，但是，事实上这种心衰仅仅是一个一般的表现，而原因却并不一定是由于其他的一些心脏病，而是一些致命 性的疾病，比如主动脉夹层的 A 型，这样，这个病人有可能由于冠脉的突然受阻，或者是由于突然的主动脉瓣关闭 不全，而是表现为心衰。还有像心肌梗死的病人，首先出现不是胸痛，而是心衰，所以说，病人或者出现了重新没 有体验过的新的症状，或者是预示着他有严重的同一疾患的危象出现，或者是他的表现非常不典型。比如 A 型主动 脉夹层，常规的是疼痛，而这个病人表现为心衰，左心功能不全，可是左心功能不全有一个突然的疼痛，疼痛是要 加速心衰，所以他既不是一个典