001肺炎首次.doc

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住 院 病 历
科别：内科 住院号：1896
姓名：方亚玺 床号：38


首次病程记录
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首次病程记录
患者，李贵宏，女，5岁，因“咳嗽4天”就诊，于2011年11月24日12时48分入院。
患者4天前无明显诱因出现咳嗽，咳声4-5次/声，咳吐铁锈色痰，伴胸闷，无低热盗汗等不适，在外未作特殊处理，3天前到罗平中医院检查，未治疗，于今日来我院就诊，门诊以“肺炎”收住我科，病程中饮食睡眠可。
既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体：体温368℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压未测，一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约30/30cm，对光反射存在，颈软，活动