实习护士输液换药错误不良事件评析资料.ppt

实****护士换液错误不良事件评析实****护士换液错误不良事件评析霍仙娜不良事件经过?实****护士?误将 26床液体为+6床更换?液体输完后实****护士与患者同时发现错误?错误结果?两瓶输入的液体加入药物名称相同, 剂量不同不良事件后果?患者到医患办投诉,引起精神紧张,不信任护士治疗行为。?不满意责任护士道歉,经反复沟通、继续观察不良反应, ?半月后患者被动接受医患办处理意见出院。?定性:三类不良事件( 未造成后果的事件:虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。) 主要原因?护士带教实****护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼。?工作责任心不够,未严格执行输液流程、查对制度。(反问式核查) ?护士/护士长巡视不到位主要措施?选择高素质的启蒙者带教老师,严格实****生带教及培训?落实核心制度关键环节,比如更换液体反问式核查?五常法管理,比如:配置液体固定顺序、位置放置?护士长、护士落实巡视质量?高危时段护理管控?图片实****护士发生差错事故的种类???????,导致药物剂量少或多?,导致药物加在过少或过多的水中?,导致 0%GS ,5%GNS ,5%GS 之间的错误?10. 输液时滴数错误, A速变成了 B速,或 B速变成了 A速,或滴速不符合要求?11. 皮试时未询问三史?12. 测血压时床号错误?13. 换错吊水?14. 发错口服药实****护士发生护理差错缺陷情况?本科生 (占 %), 大专生人(占 %) 。? --------------- 与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。?未严格执行三查七对与自信独立做事? ------------- --- 被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。?实****中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。?静脉推注的药打成肌肉注射;病人问的问题不懂装懂。? ---------------- 给予病人不正确甚至错误的健康教育及相关护理指导。?工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。?①手把手的教,以实****护士看为主, ?②放手不放眼,以实****护士做为主, ③放手不放心,以检查实****护士为主( 但要适时进行检查,放手不放心)放手又放眼“三步曲”带教倾注真情, 改善独生子女自我意识配置液体序号五常法管理固定床号固定床号长期输液长期输液加床输液新入院输液新入院输液时间用药