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劝阻外出知情同意书.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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商河县人民医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好!医院是诊治疾病的场所,为了您早日康复,在住院期间宜安心治疗,患者目前疾病情况不适合外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响,现将告知如下: 。。。。。鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心养病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。医护人员签字: 患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 医护人员已经将患者住院期间外出可能发生的风险及不良后果向我告知,我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白住院期间外出可能会出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果,但患者仍坚持外出,自愿承担一切风险及不良后果。患者本人签名: 联系电话: 如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名: 患者关系患者外出时间预计返院时间患方签名患者外出时间预计返院时间患方签名

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