常州本级基本医疗保险异地就医登记备案表.doc

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常州市市本级基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
　
性别
　
险种


个人编码
　
身份证号码
（社会保障卡号）
　
安置类别

登记类别





驻外类别
□ 省内安置（江苏省） □ 省外安置
转往省
（市、区）
　
地区
（市、州）
　
县（区）
　
异地联系地址
　
联系电话
　
医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别
1 □ 联网
　
2 □ 联网
　
3 □ 联网
　
异地社保经办机构意见
（盖章）

经核准，以上医院为
医保定点医疗机构

年 月 日
本市社保
经办机构意见
（盖章）

年 月 日
本人（被委托人）
签名:
填表日期：
年 月 日
备注：本表一式二份，社保经办机构、参保人员各一份。

常州市基本医疗保险异地就医友情告知书
尊敬的异地就医参保人员：
您好！为了进一步做好基本医疗保险异地就医管理工作，以便更好地为您服务，根据《人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发[2016]120号）、《印发关于推进全省异地就医结算管理服务工作解决方案的通知》（苏人社发〔2012〕344号）、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医管理服务工作的通知》（常医管〔2008〕15号）等规定，现将异地就医有关事项友情告知如下：
一、申请手续：本市在市外长期居住的参保人员可向常州市社保中心提出异地就医申请，填写《常州市基本医疗保险异地就医登记备案表》（一式二份），由常州市社保中心审核确定。异地就医期限不少于六个月。在港、澳、台地区及出国期间发生的医疗费用不属于异地就医报销范围。申请办理异地就医的人员，需提供以下资料各一份：（1）身份证原件及复印件；（2）居住证或异地居住地公安派出所证明原件及复印件；（3）省社会保障卡原件及复印件；（4）在职人员需提供所在用人单位派驻异地工作的证明；（5）如属代办，另需提供代办人身份证原件及复印件。未经批准，在异地就诊发生的医疗费用按规定不予认可。
二、就医管理：