《放射工作人员证申请书》样表.doc

编号
放射工作人员证
申 请 书
申请单位（盖章）： 湖北省中西医结合医院
地址： 江汉区唐家墩街菱角湖路11号
邮政编码： 430015
联系电话： 65600780
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委会会制
填 写 说 明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
单位名称
湖北省中西医结合医院
法定
代表人
安长青
单位地址
江汉区唐家墩街菱角湖路11号
负责人
/业主
夏文广
联系方式
固定电话
65600780
联系人
张汉娣
移动电话
**********
放射工作项目
邮编
430015
职工人数
1140
放射工作人员数
38
医疗机构许可证号
申请许可项目：
放射工作人员证
附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□（复印件） □页
□（复印件） □页
□（新上岗放射工作人员除外）（复印件） □页
□ □张
□（复印件） □页
□