宫内节育器使用情况调查问卷.docx

宫内节育器使用情况调查问卷
贵单位2015、2016、2017三年，每年放置宫内节育器的数量：
年份
宫内节育器放置数量
2015年
2016年
2017年
免费数（例）
自费数（例）
免费数占自费数比例
2015、2016、2017三年间，各类型免费宫内节育器的放置数量：
各年放置数（例）
宫内节育器名称
2015年放置数
2016年放置数
2017年放置数
TCu宫内节育器
γ型含铜含吲哚美辛宫内节育器
元宫型宫内节育器
含铜宫腔形宫内节育器
VCu记忆型宫内节育器
MCu375宫内节育器
HCu280宫内节育器
2015、2016、2017三年间，免费宫内节育器使用人群的年龄情况：
A 20-30岁 （例） B 31-40岁 （例） C 41岁以上 （例）
2015、2016、2017三年间，免费宫内节育器使用人群的受教育程度情况：
A 初中及以下 （例） B 高中或中专 （例）
C 大专或本科 （例） D 研究生及以上 （例）
2015、2016、2017三年间，免费宫内节育器使用人群的职业情况：
A 干部 （例） B 职工 （例） C 农民 （例）
D 无业 （例） E 其他 （例）
2015、2016、2017三年间，免费宫内节育器使用人群生育情况：
A 0孩 （例） B 1孩 （例）
C 2孩 （例） D 3孩及以上 （例）
免费宫内节育器使用情况评价(可选1项或多项，在单元格中打“√”)
受育龄妇女欢迎
质量好
效果好
放置方便
副作用小
TCu宫内节育器
γ型含铜含吲哚美辛宫内节育器
元宫型宫内节育器
含铜宫腔形宫内节育器
VCu记忆型宫内节育器
MCu375宫内节育器
HCu280宫内节育器
各类型国家免费宫内节育器质量评价
注：数字1-5，数字越大，表示质量越好，请根据您的判断在对应的空格中画“√”。
TCu宫内节育器
包装是否易撕
1
2
3
4
5
说明书内容是否严谨
放置是否容易
放置器导管（环叉）支撑力是否适中
消毒有效期时长是否适中
γ型含铜含吲哚美辛宫内节育器
包装是否易撕
1
2
3
4
5
说明书内容是否严谨
放置是否容易
放置器导管（环叉）支撑力是否适中
消毒有效期时长是否适中
元宫型宫内节育器
包装是否易撕
1
2
3
4
5
说明书内容是