重性精神疾病管理治疗工作用表.docx

附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人, 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.
曾经住精神病院，目前在家。
有
没有
2.
因精神异常而被关锁在家。
有
没有
3.
经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、 或者不符合实际的话
有
没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
。
4.
经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有
没有
5.
经常自言自语自笑， 或者表情呆滞，或者古怪。
有
没有
6.
在公共场合行为举止古怪， 衣衫不整，甚至赤身露体。
有
没有
7.
疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）
。 有
没有
8.
过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有
没有
9.
对人过分冷淡•寡言少语、动作慢、什么事情都不做•甚至整天躺在床上。
有
没有
10.
***，或者自残。
有
没有
11.
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有
没有
注释：
本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提冋时填写。
调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时， 应当进一步了解该人的姓名、 性别、
住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。
填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)
编
号
姓名
(1)
性别
(2)
年龄
(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护 人
姓名
(6)
与监
护人 关系
(7)
符合“线索调 查问题清单”
第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执 业医师签 名及日期
(10)
诊断复核
(11)
精神科执 业医师签 名及日期
(12)
注： (1)至(8)项后，报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报
县(区)级精防机构。
精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第 (9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排
除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。
不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第 (11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
本表原件保存在县(区)级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话：
日期：
年
月
日
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年
月
日
诊断复核机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年
月
日
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日
现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 街
道（乡、镇） 社区（村） 号
诊断：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属
知情同意书签字人现住址： 省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
为有利于今后得到连续性的治疗和康复， 同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗
网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站 （乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复
指导。
同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站 （或者乡镇卫生院和村卫生室） 收集相
关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区 /乡镇康复措施建议等事项，以
《重性精神疾病患者出院信息单》 的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中
心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。
患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络， 有权接受居住地精防机构以及社区卫生
服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和