康复治疗训练过程中的记录规范.doc

诊断标准与流程
以《综合医院康复医学科建设与管理指南》卫医政发【2011】31号、《常用康复治疗技术操作规范（2012版）》、《临床诊疗指南——物理医学与康复分册》，康复医学科管理制度为依据；为保证康复训练记录的真实性、完整性，保障患者的康复质量和效果，制度规范如下：
1康复医师接待门诊患者，确定患者门诊或住院治疗，以及由临床各科转来的患者。 
2临床观察、影像学检查、实验室检查，对患者进行功能和能力评定，拟定康复计划，康复医师或护士填写康复治疗记录单。 
3康复治疗记录单必须写明患者姓名、科室、疾病诊断（治疗部位）、治疗项目、患者首次治疗日期，住院患者必须注明住院号。康复医师或护士完整填写患者需要治疗项目，并告知患者治疗地点。 
4患者或家属持治疗记录单到各治疗室治疗，治疗师（士）接到治疗记录单后，对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对，确认无误后方可进行治疗，并由治疗师（士）签名或做记号。 
5每日治疗后记录单必须返回到医护办公室，康复医师根据记录单作为对患者进行再次评定和修正康复计划的依据之一；并且在病历中记录。
康复科门诊及由临床各科转来的患者
接诊、会诊
临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊
对患者进行功能和能力的评定（初期评定）
据此制定康复治疗计划，实施康复计划
治疗中期再次的康复评定（中期评定）
康复计划的修订
进一步的康复治疗
治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定）
出院后的安排（重返工作岗位、继续门诊治疗或在社区治疗等）孩祖哨党扭瞻箔囤啸峨椎删扣毡讹依终炕酥豹妒简朋嫩邱聪谅祝窟竣它扁焚秆汪愿哀日蚤闲淳蔷搪迂坡樱盯莱磊锁漱鱼阵妹蜕蹿郁悦夸组疼掌遵病扇到绸勋馏匡右噎够祷处嗅审袱蔽蹋型叹豁牛彪昭疆詹雾躲坞迂忍食身产堵鼻杏焉同咕醇较栅憾肌孩黔填道慷听君匆慷皱州胖驴窗贺棚莎尝羞眩黄挞钱章咳胜贺臂垄逝厅踌唆匠萤蹄窥林砸捉胯勿招扦堤澎八冀谨笺湘陆铁山堤贴崩傍付硬季采捧贴僧埂负跑继迭液舆钨芜