放射诊疗许可申请表.doc

: .
申请编号
(地区简称)(年度)第 号

放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量及主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照对应标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照对应标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地 址
邮编
联系人
电话
传真
机 构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
（自填放射治疗项目）
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
（自填核医学诊疗项目）
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
（自填介入放射诊疗项目）
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
（自填射线影像诊断项目)
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □
大型医用设备配置许可证明文件 □
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □
放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □
射线装置
装置名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放射性同位素
核素名称