食品流通变更许可申请书.doc

食品流通变更许可申请书
许可证编号：SP4403001160310111
名称（盖章）：福田区李大发商店
敬 告
1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。
食品流通变更许可申请表
项 目
原许可事项
（需变更的项目按原许可内容填写）
申请变更许可事项
（只需填写变更项，不变的项目不用填）
名 称
福田区李大发商店
福田区李小发商店
经营
场所
福田区华强北路88号
负责人
李大发
李小发
食品安全管理人员（专业技术人员）
李大发
李小发
主体
类型
（1）内资企业法人：企业法人(公司) □、企业法人(非公司) □、企业集团登记证□、分公司、营业单位(内资) □
（2）外资企业法人：企业法人(外资) □、分公司(外资) □、外国(地区)企业常驻代表机构登记证□、外商投资企业办事机构注册证□（3）非法人企业、个体工商户：个人独资企业□、个人独资企业分支机构□、合伙企业□、合伙企业分支机构□、个体工商户□√（4）机关、事业、社团法人：事业法人□、社团法人□、机关法人□、不需要登记的社团法人□
（1）内资企业法人：企业法人(公司) □、企业法人(非公司) □、企业集团登记证□、分公司、营业单位(内资) □（2）外资企业法人：企业法人(外资) □、分公司(外资) □、外国(地区)企业常驻代表机构登记证□、外商投资企业办事机构注册证□（3）非法人企业、个体工商户：个人独资企业□、个人独资企业分支机构□、合伙企业□、合伙企业分支机构□、个体工商户□（4）机关、事业、社团法人：事业法人□、社团法人□、机关法人□、不需要登记的社团法人□
许可范围
经营方式
批发□、 零售□√、批发兼零售□
批发□、 零售□、 批发兼零售□
经营项目


预包装食品□√含＿＿＿＿
预包装食品□(含预包装食品复热□)
散装食品□含＿＿＿＿
散装食品□(含散装熟食□、含散装酒精饮料□)
乳制品□含＿＿＿＿
乳制品□(含婴幼儿配方乳粉□)
备注： 兼营现制现售（须取得餐饮服务许可后方可经营）□
有效
期限
自2011年3月10日：至 2014年3月9日止
自 年 月 日：至 年 月 日止
其它
信息
申请人固定电话：33225566移动电话：**********邮政编码：518360 E-mail：******@
本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请