预先施工承包商申请表.doc

附表1
泉州市政府工程预选
施工承包商年度核查申请表
企业名称：福建省广泽建设工程有限公司（盖章）
　　　
申请日期：2011年8月17号
填表说明
1、统计部门证明统一用A4纸复印表C101和表C102，到相应的统计部门盖章。送件时，提交原件。
2、本省建筑业企业只需所在地设区市建设行政主管部门意见。
　3、申请表中“预选承包商库别及类别”应填写企业所在专业库及类别，即房屋建筑工程施工总承包库或市政公用工程施工总承包库中的A类或B类或C类。
4、表格内所填人员的社会保险受理单位如果有不同，应加以说明；“联系人及电话”指社会保险受理单位的联系人及电话。
5、专职安全员指持有有权部门核发的有效的安全生产考核C证人员。
6、本表第3-4页内容的电子文档刻录在光盘里，第5页盖章后扫描存入同一张光盘，送件时应确保光盘能正常打开。第3-4页内容如与2010年申报的一致，则无需再刻录光盘。
　7、本表一式二份，分别送市建设局审批科、建筑业科，光盘由建筑业科保管。
一．企业基本情况表
预选承包商库别及类别：市政公用工程施工总承包-B类
企业名称
福建省广泽建设工程有限公司
主项资质及等级
市政公用工程三级
增项资质及等级
房屋建筑工程三级、土石方工程三级、建筑装修装饰工程三级、机电设备安装工程三级、城市及道路照明工程三级、建筑智能化工程三级。
资质证号
A3104035050410
安全生产许可证号
（闽） JZ安 许 证 字（2009）000143
企业详细地址
泉港区金山街11号楼19-20号店
入库时间及文号
2011年1月1日泉建筑【2010】57号文
联系电话
87976778
传真号码
87971557
营业执照注册号
350500100012141
注册资金
壹仟万元整
法定代表人
陈德阳
身份证号
352601197110124016
手机号
**********
企业经理
陈志平
身份证号
350521198210295317
手机号
**********
技术负责人
陈荣典
身份证号
350500197508068014
手机号
**********
上述人员社会
保险受理单位
泉港区劳动社会保障局
联系人及电话
张志强：87991769
具备A、B类条件情况
2009年度被评为“泉州市建筑业诚信企业”
泉建筑［2010］13号文件规定不予列入名录库情形的情况
以下内容泉州市建筑施工企业无须填报
驻泉分支机构名称
驻泉总人数
人
详细地址
其中
高级工程类职称
人
联系电话
中级工程类职称
人
传真号码
注册建造师总数
人
营业执照注册号
其中
一级人数
人
二级人数
人
税务登记证号
专职安全员
人
一．企业基本情况表
预选承包商库别及类别：房屋建筑工程施工总承包-C类
企业名称
福建省广泽建设工程有限公司
主项资质及等级
市政公用工程三级
增项资质及等级
房屋建筑工程三级、