职业危害申报表.doc

申报登记号： 年度第 号
申报日期： 年 月 日
北京市作业场所职业病危害申报表
填报单位名称（盖章）：
单位负责人： 联系电话：
联 系 人： 联系电话：
填 表 日 期：
制订
北京市安全生产监督管理局
北京煤矿安全监察分局
承 诺 书
我单位郑重承诺：
在作业场所职业病危害申报中，我单位所提交的资料、相关数据及有关附件是真实的，复印件与原件为相同版本，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定及时进行变更申报。
填报单位负责人（签名）
填 报 单 位（盖章）
年 月 日
申报单位基本情况
年度
填报单位名称
组织机构代码
□□□□□□□□-□-□□
成立时间
法人单位名称
法定代表人
（单位负责人）
联系电话
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
填报类别
第一次申报□
变 更申报□
变更原因
职业卫生负责人
联系电话
职业卫生管理机构
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数（人）
实际作业人员数（人）
总数: 女:
接触危害因素人数（人）
总数: 女:
职业危害作业场所数（个）
职业病危害因素类别数（种）
职业病危害因素数（个）
主要产品
填 表 人： 联系电话： 填表日期：
原辅料及中间产品、产品、副产品情况表
年度
序号
主要原、辅料
主要中间产品
产品
副产品
名称
年用量
名称
年产量
名称
年产量
名称
年产量