自贡市建设工程安全监督备案申请书.doc

自贡市建设工程安全监督备案申请书
自贡市城乡规划建设和住房保障局 ：
今有我单位建设的 工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关法律、法规的规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名 称
地 址
法定代表人
组织机构 代码证
项目负责人
联系电话
现场安全负责人
联系电话
勘
察
单
位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构 代码证
项目
经理
姓 名
联系电话
资格证书号
设
计
单
位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构 代码证
项目
经理
姓 名
联系电话
资格证书号
监
理
单
位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构 代码证
项目
总监
姓 名
联系电话
资格证书号
总监
代表
姓 名
联系电话
资格证书号
安全监理工程师
姓 名
姓 名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名 称
地 址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
建造师
姓 名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目安全负责人
安全考核证号
安全工程师（如有）
执业资格证号
专职安全员
安全考核证号
专职安全员
安全考核证号
拟进场的建筑起重机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1
2
3
提交审核资料
（1）建设工程开工安全生产条件审核表；（2）施工现场平面布置图；（3）施工现场周边环境和地下设施情况交底表；（4）危险性较大分部分项工程清单；（5）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单；（6）中标通知书及招标备案通知书或施工合同；（8）建筑意外伤害保险及医疗保险单；（8）其它规定需要的文件
意 见
勘察单位
（盖章）
年 月 日
意 见
设计单位
（盖章）
年 月 日
意 见
监理单位
（盖章）
年 月 日
意 见
施工单位
（盖章）
年 月 日
建设单位（盖章）
年 月 日
联系人： 联系电话：
注：本通知书一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、市规划建设住房保障局、市质安站各一份。
1、建设工程开工安全生产条件审查表
序号
审 查 内 容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
6
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
7
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
8
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
9
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
10
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求