低保表格
洛川县城乡低保对象
审核审批表
户主姓名:
填表时间:
洛川县民政局印制
洛川县城乡居民最低生活保障申请、承诺、授权委托表
申请时间:
年
月
日
申请人姓
性
家庭
名
别
人口
申请人身
户籍
份证号
性质
有劳动力
困难原
人口
因
固定电话
手机
号码
户籍地址
现居住
地
家庭财产
基本情况
家
与
健
庭
申
个人
康
成 姓名
性 年 职
月收
请
身份证号
员
别 龄 业
状
入
人
况
基
关
本 系
情
况
申
请
理
由
本人郑重承诺:
1、 保证所提供的家庭财产基本情况及所有
申 材料真实、准确、完整有效;
请
2、 家庭人均月(年)收入均低于城市(农
信 村)居民最低生活保障标准, 并积极配合民
承
诺 政部门做好入户调查工作; 参
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