个人健康状况及活动轨迹承诺书
姓名: 性别: 联系电话:
身份证号: ,家庭住址:
父亲姓名 ,身体状况 ,联系电话
母亲姓名 ,身体状况 ,联系电话
其他共同居住家庭成员状况:
关系 ,姓名: , 身体状况 ,联系电话
关系 ,姓名: , 身体状况 ,联系电话
关系 ,姓名: , 身体状况 ,联系电话
关系 ,姓名: , 身体状况 ,联系电话
根据疫情防控相关要求,本人承诺如下:
,近14天内无不明原因发热、咳嗽、气
促、乏力等症状;
(含国外疫区、国内疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史);
、疑似
人员;
、国外疫区或其他有病例报告地区返乡人
员接触史;
感染者、疑似感染者、密切接触者的接触史。
(5月9日至23日)本人详实活动轨迹如下:
5月 10 日:
5月 11日:
5月 12日:
5月 13日:
5月 14 日:
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