个人健康状况及活动轨迹承诺书.docx

个人健康状况及活动轨迹承诺书
姓名: 性别： 联系电话：
身份证号： ，家庭住址：
父亲姓名 ，身体状况 ，联系电话
母亲姓名 ，身体状况 ，联系电话
其他共同居住家庭成员状况：
关系 ，姓名： ， 身体状况 ，联系电话
关系 ，姓名： ， 身体状况 ，联系电话
关系 ，姓名： ， 身体状况 ，联系电话
关系 ，姓名： ， 身体状况 ，联系电话
根据疫情防控相关要求，本人承诺如下：
，近14天内无不明原因发热、咳嗽、气
促、乏力等症状；
（含国外疫区、国内疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史）；
、疑似
人员；
、国外疫区或其他有病例报告地区返乡人
员接触史；

感染者、疑似感染者、密切接触者的接触史。
（5月9日至23日）本人详实活动轨迹如下：
5月 10 日：

5月 11日：

5月 12日：

5月 13日：

5月 14 日：