PDCA之手术安全核查.doc

吉安市第一人民医院
手术安全核查PDＣA记录表
2017 年度 　　 　 　 　 　 科室: 麻醉科　
参与者
科室质量与安全管理小组
方 法
运用PＤＣＡ质量管理工具展开调查与改进
整改项目名称
提高手术安全核查
个案整改分析
√　多案例系统分析
问题描述:
麻醉科质量控制小组抽查统计发现2０1７年１月份麻醉科住手术室共91例手术,而实施术前安全核查的52人,安全核查率为5７％,与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率1０0%的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害,引起不良后果。
原因分析:
1．手术安全核查尚无规范流程;
2. 相关医务人员对安全核查制度不重视;
,导致三方核对迟迟不能进行;
４． 核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字;
5． 安全核查内容知晓不全面,流程不够规范.
计划（Plan)
一、目标:手术术前安全核查率１00%。
二、计划内容:
１.　制定相关制度;
２．　加强相关医务人员学****术前安全核查内容,使其了解安全核查的重要性,强化其责任心;
。
三、计划实施时间:
２017－２-1至2017-8－31
实施(Do）
。
2． 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲,在日常工作中严格施行;
３. 加强与手术医生沟通,强调三方核对的重要性,督促其按时开始手术安全核查;
4． 加强与患者沟通,消除其进入手术室后紧张焦虑情绪;
5.　继续宣讲手术安全核查流程,让各医师在日常工作中按照流程规范核查,及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字,养成良好工作****惯。
6. 从医院层面与手术科室沟通,强调三方核对的重要性,督促手术医生按时进入手术室,
检查（Cheｃk）
１. 通过对手术安全制度学****加强相关医务人员的责任心。
2． 科室质管小组不定期不定时抽查,并汇总数据。
３. 职能部门不定期督导检查。
处理（Act)
一、标准化:统一手术安全核查制度（有附件)。
二、持续监控:再持续进行数据收集,提高效率,减少“未手术前安全核查”的发生。
三、持续改进建议:进一步细手术安全核查内容,减少医疗差错,完善手术安全核查制度。
整改后持续追踪监控数据
月份
１
2
3
４
５
6
７
8
手术前安全核查完成率%
57
7
0
10０
一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析,根据调研的资料绘制鱼骨图,
麻醉医师
制度
术前安全核查未能严格执行
不重视术前安全核查
质控管理小组监管不力
对安全核查流程不够清楚
术前安全核查率较低
对安全核查内容不完全理解
对术前安全核查不重视
对安全核查内容不清晰
病房工作忙未能及时来手术室执行安全核查
巡回护士
手术医生
　 图１:根本原因分析
二、计划阶段,拟定计划,并利用甘特图绘制计划表,如下表1。
表1:计划表
“提高术前安全核查率”的任务执行甘特图

１月
2月
3月
４月
５月
6月
７月
8月
开会探讨
　


　
　
　
　
　
自查

　
　





实施执行
　

　

　
　

　
督促检查


　

　


　
分析
　
　
　




　
三、执行一段时间后,手术安全核查率,见下图。
2017年1月手术安全核查
20１7年2月手术安全核查
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
(2017年３月）
检查日期
２０17年3月1日
主要检查内容
手术安全核查实施情况
医疗质量存在问题
虽进行手术安全核查,但流程不够规范, 我科与手术室、手术医生共同制订了手术安全核查流程,提供示例供参考。在实际工作中存在以下问题:
（1）部分手术医生常较晚来到手术室,导致三方核对迟迟不能进行,患者在手术间等待时间过久;
（２）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手