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疾病小常识调研问卷
尊敬的家长：
您好！感谢您参加北京三元基因药业股份有限公司进行的一项有关儿童抗病毒的市场调查。您的经验和意见对我们非常重要，希望您能够认真、客观地问答下面问卷中的问题，完成后调研问卷请点击提交！
整个问卷所收集的信息只供市场研究使用，对涉及个人隐私的信息，我们将严格保密。再次感谢您的参与和对我们工作的支持！
性 别
民 族
年 龄
户 籍 地
居 住 地
家庭收入
学 历
电子邮箱
您孩子多大了？
A 小于6个月 B 6个月-2岁 C 2-5岁 D 5岁以上
您孩子的性别？
A 男孩 B女孩
您孩子的体重？
A＜10kg B 10kg~20kg C20kg~30kg D＞30kg
在家中，谁带孩子的时间最多？
A 爸爸 B 妈妈 C 爷爷奶奶（或姥姥姥爷） D 保姆 E其他
如果孩子感冒咳嗽了，您一般怎么处理？
A 多喝水，不吃药 B 吃些感冒药 C 吃消炎药 D去医院 D 其他
您的孩子身体状况如何，是否经常生病？
A 很结实，不生病 B 一般，近期1年内有过3,4次生病
C 较弱，经常反复感冒 D 其他
您的孩子患呼吸道感染的频率是多少？
A 很少得病 B 差不多一年一次
C 一年两到三次 D 一年无数次
您的孩子是否每次得呼吸系统疾病都会送到医院？
A 每次都去 B偶尔去 C 很少去 D基本不去 E不一定
如果您孩子得了（支）气管炎或者肺炎，您倾向于何时就医？
A 立即就医
B 凭经验，先自行用药，如果没有作用，再去医院就医
C 不用药，等一段时间。若不自愈，或病情加重，再去就医
D上网（论坛、手机APP等）咨询，再决定是否就医、何时就医
您一般通过什么渠道选择医院？
A 听朋友或同事介绍 B 选择自己常去的医院 C 上网搜索医院 D 其他
如果孩子生病，您一般选择什么样的医院？
A 普通社区医院 B 专科儿童医院 C三甲综合医院 D民营医院 E 无所谓 F其他
为孩子看病，您一般选择挂什么号？
A 普通号 B 专家号 C 特需号 D 无所谓 E其他
如果在治疗过程中涉及到自费药，您是否愿意承担_______，愿意承担的总金额是_________元
小儿肺炎多是由____引起的；腹泻多是由____引起的；手足口是由____引起的。
A 病毒 B 细菌 C 其他（支原体等） D 不知道
小儿呼吸道感染主要有___ ____，下呼吸道感染_ ______
A 感冒 B急性鼻炎 C咽炎和喉炎 D 急性气管炎、支气管炎
E肺炎 F疱疹性咽峡炎
小于6岁的儿童，呼吸道感染绝大部分都是由一种病原微生物引起的，请您选出
A 病毒 B 细菌 C 其他（支原体等） D 不知道
您听说过哪些常见病毒？（
A 流感病毒