设置医疗机构申请书
被申请机关:***卫生健康委员会
设置单位(设置人为单位的填写):XXXX有限公司
统一社会信用代码:**************
法定代表人:张XX 身份证号:1234**************
设置人(设置人为个人的填写):王XX 李XX 张XX
身份证号:1234************** 1234**************
1234**************
联系人: 联系电话: 邮编:
申请核定项目
类别:专科医院
名称:*****医院
选址:xx市**路**号
性质:政府办非营利性
所有制形式:全民
建设床位(牙椅):500张(0张)
建设级别:三级
用地规模:***平方米
医疗机构工程概算投资总额:***万元
注册资金(资本):***万元
服务对象:社会
诊疗科目:xxx/xxx/xxx/xxx***
其它:
承诺书
本单位(人)承诺,不存在《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定的不得设置医疗机构的情形,本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
设置单位(人): (章)
申请日期: 年 月 日
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