设置医疗机构申请书及示范文本.doc

广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人)：　　　　　　　　　　　　　(公章)
拟设医疗机构名称：
填写日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
设置单位(人)：
地址：
法定代表人： 单位：
联系人： 联系：
传真： 邮政编码：
申 请 核 定 项 目
类 别:
名 称:
选 址:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其 他:
设置单位保证书
本单位保证：遵守法律、法规、规章，本申请表中所申报的容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
设置单位(盖章) 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 　日
兴宾区卫生和计划生局审批意见表
审查人员意见
　拟核准的具体事项见下页。
承办人签名： 年 月 日
复核人签名： 年 月 日
局分管领导意见
签名： 年 月 日
卫生和计划生育局领导审批意见

签名： 年 月 日
核准的设置事项
医疗机构名称：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
医疗机构类别：
所有制形式：
经营性质：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额： 　
注册资金(万元)：
批准文号： 字[ ]第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人)： 广西××工程集团公司　　(公章)
拟设医疗机构名称：广西××水电医院
填写日期：2007 年3 月5 日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
设置单位(人)：广西××工程集团公司
地 址：市青山路××号
法定代表人：强 单位：0
联系人： 志 联系：0
传真：0 邮政编码：530021
申 请 核 定 项 目
类 别 综合医院
名 称 广西××水电医院
选 址 市桃源路××号
所有制形式 股份制
经营性质 营利性医疗机构
床位(牙椅) 200(5)
服务对象 社 会
诊疗科目：预防保健科、科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口