导管相关性血栓的危险因素分析及预防护理进展.doc

PICC导管相关性血栓的危险因素分析及预防护理进展
张芳1，李惠玉2，杨艳1
( 1解放军南京总医院干部内分泌科；；南京210002 。)
PICC是指由外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，它安全可靠，操作方便，一次置管成功率高，在临床上已广泛应用。尽管PICC具有诸多优点,但对于静脉而言导管仍然是异物,在应用过程中会出现一系列不良反应或并发症,其中以静脉血栓最为严重[1]。静脉血栓是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。发生在置管侧肢体及其相关静脉的血栓称为导管相关性静脉血栓[2]。据报道[3]，与PICC 有关的静脉血栓(PICC-related Venous Thrombosis, PICC-related VT)发生率为1%~4%。一旦形成PICC-related VT,可因栓子脱落而危及患者的生命[4],所以了解引发PICC-related VT的相关因素,做好预防至关重要。目前，有关PICC-related VT的文献多为经验总结个案报道及对照研究，本文查阅国内外相关的研究报告并进行综述,以期为临床实践和进一步的研究提供参考。
PICC导管相关性血栓的危险因素

PICC尖端位置 美国输液护士协会 (Infusion Nurses Society,INS)在2011年版的实践指南[5]中指出，经上肢静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于上腔静脉与右心房连接处；经股静脉置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平。PICC 导管置于上下腔静脉,由于腔静脉血流量大,从导管输入体内的液体被快速稀释,可减轻高浓度、高渗性、高刺激性液体对血管壁的损伤[6]。目前,临床上多将PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位[7]。当导管尖端移至上腔静脉以外的静脉,由于其他血管管腔直径较小、血流量较少,引起血流动力学缓慢,使高渗液体或化疗药物等与内膜接触的时间延长，损伤血管内壁，最终导致PICC-related VT形成[8]。另外，导管末端未达上腔静脉，未与血管形成相对平行状态,随着肢体的活动或腔内压力的改变,管端上下前后移动，更易刺激血管内膜，引起PICC-related VT形成[9]。喻燕敏[6]发现2例导管尖端留置在锁骨下静脉区域的患者，因导管尖端随血液流动刺激血管内皮，而导致PICC-related VT的形成。成芳等[10]发现颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关，PICC异位至颈内静脉后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，对静脉内膜产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成。Tesselaar等[11] 通过五个随机对照试验和七项前瞻性研究
发现，导管尖端位于右心房内，PICC-related VT发生率比在位时高2 .6倍。Cowl等[12]通过对100例PICC置管患者随机对照研究发现，如PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，50%确诊有静脉血栓。Kearns等[13]对72例经上肢静脉置入PICC的患者进行为期3年的前瞻性研究，发现15%(14例)出现导管异位，其中67%导管异位患者发生了血栓；导管尖端异位至外周静脉者比在中心静脉者发生PICC-related VT的