2021年重大火灾事故调查汇报.docx

重大火灾事故调查汇报

　　XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园小区，深圳市荣健农副产品贸易有限企业(以下简称荣健企业)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，。
　　事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参与。事故调查组邀请了省人民检察院派员参与，并聘任教授组帮助调查。
　　事故调查组经过现场勘验、***、检测判定和教授论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理提议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范方法提议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查汇报，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将相关事故调查和处理情况公开以下：
　　一、事故原因
　　(一)直接原因。
　　经现场勘验、***、检测判定和教授论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
　　(二)间接原因。
　　。
　　(1)安全意识淡薄。荣健企业作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了本身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织职员进行有效疏散和初起火灾扑救，反而私自驾车离开现场逃往外地。
　　(2)违法建设经营荣健市场。荣健企业在荣健市场建设过程中未办理国土计划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收和开业前安全检验;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体相互连通，造成燃烧时释放出大量有毒浓烟并快速扩散，造成重大人员伤亡。
　　(3)安全生产责任不落实。荣健企业安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检验不根本，未能立即消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
　　(4)用电安全管理混乱。荣健企业雇请不具有对应资质的人员违规布设电气线路，造成荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护方法;整体配电干线、入户线敷设方法不符合规范要求;通讯电路和强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未立即进行更换;插座回路未独立安装剩下电流动作保护装置;保护接地线采取缠绕及钩挂方法等大量用电安全隐患。
　　(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健企业从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造***员未能立即逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管总阀未调至最大状态，造成火灾发生后无法立即扑救早期火灾。