建立居民健康档案实施方案.doc

建立居民健康档案实施方案居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录,是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式,为做好我乡居民健康档案的建立工作,特制定本实施方案。一、目标(一)总目标全乡逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度,为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。(二)年度目标农村居民健康档案建档率> 80% ,并逐步实施电子档案管理;健康档案合格率> 70% ;健康档案使用率>700% ;健康档案真实率> 98% 。二、范围和内容在全乡范围开始实施,主要内容如下: (一)制定居民健康档案管理规范严格按照《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》(卫妇社发〔 2009 〕113 号)和《省卫生厅关于印发陕西省建立农村居民健康档案实施方案的通知》要求,统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。(二) 1、居民健康档案内容内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。(3)重点人群管理记录包括 0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 2、档案建立方式乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生服务机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。(1)辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时,由首诊医生负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。 3、居民健康档案的使用(1)已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时,在调取其档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时填写、更新和补充相应记录内容。(2)入户医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容,城市社区卫生服务机构要及时录入档案。(3)需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。(4)所有的服务记录由责任医生统一汇总,城市社区卫生服务机构要及时完善电子档案。 4、健康档案管理(1)提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专(兼)职管理人员,接受过相应的培训,并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度,并严格执行。(2)要指定专职人员负责居民健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。(3)基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新, 保持资料的连续性。(4)档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。(5)居民健康档案统一编码,采用 16位编码制,以国