医疗机构设置审批.doc

附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： 地址：沈阳市皇姑区 号
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 别：综合门诊部
名 称：沈阳皇姑综合门诊部
选 址：沈阳市皇姑区号
所有制形式：个体
经营性质：门诊
床位（牙椅）：
服务对象：社会人群
诊疗科目：
投资总额
其 他
提交文件目录：
⑴设置医疗机构申请书；
⑵设置医疗机构审核意见表；
⑶设置可行性研究报告；
⑷选址报告；
⑸拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明；
⑹《建筑设计平面图》。（按实际主图并标识清楚，指示明晰）;
⑺资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请的，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支；
⑻医疗机构名称核定申请表;
⑼医疗机构法定代表人/主要负责人简明材料。个人设置医疗机构，须提供所在单位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床统一专业工作满5年的相关证明；
⑽卫生行政部门规定提交的其他材料；
⑾委托申报的，应提供授权委托书。
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：：填写设置审批机关；（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名 称：沈阳皇姑综合门诊部
选 址：沈阳市皇姑区号
床位(牙椅)：
服务对象：社会人群
服务方式：门诊
所有制形式：个体
经营性质：营利性
诊疗科目：
根据提供的材料和目前情况，拟设置急诊、内科、外科、儿科、妇科、中医科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科，设置诊疗科目将根据诊所执业登记申请，视实际情况再调整。
法定代表人(主要负责人)：
初审
部门
意见
签字: 年 月 日
主管
领导
意见
签字: 年 月 日
局 长
核 批
签字: 年 月 日
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号:沈皇卫字〔2013〕号
--同志:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类 别:综合门诊部
名 称:沈阳皇姑综合门诊部
选 址:沈阳市皇姑区号
经营性质：营利性医疗机构
床位:无
服务对象:社会人群
诊疗科目: 急诊室、内科、外科、中医科、医学影像科、检验科。
投资总额:200万元
注册资金：50万元
其他:无
本批准书有效期至 2014年 5月9日止。
批准机关: (章)
2013年12月9 日
注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4
设置医疗机构备案书
沈阳市卫生局：
经我区卫生局研究决定，设置一所综合门诊部的医疗机构，该医疗机构选址在 沈阳市皇姑区号 ；投资总额为 200万 。请予以备案，并请核定以下项目：
类别：综合门诊部
名称：沈阳皇姑综合门诊部
诊疗科目：急诊、内科、外科、儿科、妇科、中医科、泌尿科、皮肤科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。
其他
备案单位： （章）
年 月 日