护理不良事件案例分析.pptx

我们应以客观眼看世界，看问题！
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护 理 不 良 事 件
0 级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份
用药
错误
治疗错误
护理错误
药敏
差错
标本差错
液体
渗漏
压疮
跌倒坠床
管道脱出
自杀
烫伤
灼伤
供应室不良事件
护理文书不良事件
实习生单独操作
转运安全
2009
7
3
4
1
1
2010
4
2
6
3
3
2
2011
10
3
4
3
3
1
1
1
1
1
1
3
2012
41
22
30
3
3
9
23
1
1
1
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件按照原因分类
沟通不良违反制度规程评估不足资质和能力问题管理和流程问题疾病问题环境安全
仪器设备
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。 3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。  5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，，患儿超10倍剂量使用）
用药