养老服务对象评估表.doc

养老服务对象评估表.doc附件L
南京市养老服务对象评估表
—、基本情况
单位：区街道（镇）社区（村）
姓名
身份 证号
老年优待 证号
固话
手机
文化 程度
户籍 地址
居住 地址
常住 时间
1年以下
I年
3年以上
联系人
对象
姓名
与老人关系
联系方式
是否有老人钥匙
直系亲属
□有□无
联系人1
□有□无
联系人2
□有□无
二、社会生活环境参数
原职业
□公务员□教师□军人□事业职工□企业职工□农民□商人□无固定职业
人员类别
□离休□退休□低保户□低保边缘户□城市三无□农村五保□三线老军工 □三无下放人员□供养人员□其他
特殊对象
□大屠杀幸存者□百岁老人□失独老人□重点优抚对象
收入来源
□机关事业单位离休金□机关事业单位退休金□养老金□三无下放人员补贴□三线 老军工补贴□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低保金□拆迁补助（ 元/月）
□失地农民补助；□其他
子女状况
□有子女□无子女
医疗类别
□公费□职工医保□居民医保□新农合□自费
居住状况
□独居
□空巢
住电，牡店 □有产权
住房性质 □无产权
民宝 □一居□二居 话至 □三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□ 无
居住楼层（楼层无电梯的）：
□一层□二层□二层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
原照料情况
□自我照料□配偶照顾 □子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃 政府购买居家养老服务：□居家照料□紧急呼叫终端 □老年人意外伤害保险□其他
服务需求
□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐 □助餐□送餐□***□陪住□陪外出□陪旅游口丨1托□入住老年人福利机构； 其他：
身体状况
□身体健康
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤口主动脉手术口冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭口急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤口重症糖尿病口消化道出血 □系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。
慢性病：□高血压□冠心病□前列腺增生□糖尿病其他：
心理状况
□正常□偶尔有孤独感□经常觉得很孤独
社会活动情况
□经常□偶尔□从不
社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类
□慈善类□经济类□宗教类□其他
三、生活自理能力参数
项目
描述
正常
轻丧失
中丧失
完全丧失
吃饭
能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤
穿衣
完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等
上下床
能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤
如厕
如厕、便后能自理及整理衣裤
室内走动
外出、上下楼正常
洗澡
能完成洗澡的全部过程
控制大小便
能控制大小便
四、认知能力参数
项目
描述
正常
轻丧失
中丧失
完全丧失
近期记忆
能回想近期发生的事情
程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
定向记忆
外出、回家不迷路