孕前优生健康检查结果与评估建议告知书(已填内容).docx

告知书
（第一联：交受检者本人）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县（区）乡（镇）村（居委会）
在已接受的检查项目中， 暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。 建议定期
接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划c建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；2）健康的生活方式。
戒烟、戒酒，平衡膳食，话当增加肉、第、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡,
根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；③谨慎用药：计划受孕期间尽 量避免使用药物：④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质 （如放射线、高
温、铅、***、苯、
甲醛、农药等），避免密切接触家禽、不养宠物;
如果发现月经推识， 及时行早举检杳， 在奸娠三个月内和分娩后 6周内及其
它妊娠结局结束 2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务： .
如果在拷专孕前优牛检杳 6个月或申长时间仍未怀孕， 夫妻双方需萼讲一步__
咨询、检查;
夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在 对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子 /丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检 查。
具体建议：
在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议：
医帅签名：
日期——
年——
一月——
——日
受检人签名：妻子
［期一
年——
一月——
—H
丈夫
日期一
年——
—月一
—日
告知书
（第二联：县级服务机构保存）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县（区）乡（镇）村（居委会）
在已接受的检查项目中， 暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。 建议定期
接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划c建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；2）健康的生活方式。
戒烟、戒酒，平衡膳食，话当增加肉、第、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡,
根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；③谨慎用药：计划受孕期间尽 量避免使用药物：④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质 （如放射线、高
温、铅、***、苯、
甲醛、农药等），避免密切接触家禽、不养宠物;
如果发现月经推识， 及时行早举检杳， 在奸娠三个月内和分娩后 6周内及其
它妊娠结局结束 2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务:
如果在拷专孕前优牛检杳 6个月或申长时间仍未怀孕， 夫妻双方需萼讲一步__
咨询、检查;
夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在 对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子 /丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检 查。
具体建议:
在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：
医帅签名： 日期 年 月 日
受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日
告知书
（第三联：乡级服务机构保存）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县（区）乡（镇）村（居委会