公共场所申请表.doc

中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
No C—01
申 请 单 位
申 请 日 期
中华人民共和国卫生部制
申请单位
地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
邮箱
其它联系方式
法定代表人
（负责人）
居民身份证号
法定代表人
（负责人）手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
使 用 面 积
（平方米）
申请许可项目：
类型：□宾馆； □旅店； □招待所； □公共浴室； □理发店； □美容店；
□商场（商店）； □书店 ； □图书馆； □博物馆； □舞厅；
□体育场（馆） ； □饭店； □酒吧； □茶座； □咖啡馆；
□其他： ；
备注：
附申报资料
页数 编号 资料名称
编 号 材 料 名 称
c 1 .卫生许可证申请书
c 2. 工商名称预先核准通知书（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）
c 3 .法定代表人或负责人、经营业主的身份证复印件
c 4. 公共场所平面图及卫生设施设备布局图
c 5. 生产经营场所的租赁协议或产权证明
c 6 .公共场所地址方位示意图
c 7. 申请单位卫生管理制度
c 8 .申请单位卫生组织
c 9 .从业人员健康证、卫生知识培训合格证明复印件
c 10 .委托代理人的身份证复印件及委托书；
c 10. 从业人员花名册
c
c
c ：
卫生设施：
1．三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘共（ ）个，木门下端装有金属防鼠板 c
下水道出口处有金属隔栅 c 灭蝇灯（ ）个；
2．消毒设施：消毒间（柜）（ ）台( )立升 洗消水池（ ）个 紫外消毒灯（ ）个
3．保洁设施：布草间（柜）（　）个　保洁柜（ ）个
4．饮用水 ：c集中式供水（其中：管道分质供水c） c二次供水 c分散是供水
c其它
水质符合国家《生活饮用水卫生标准》是c 否c
二次供水有完善的水源卫生防护措施 有c 无c
5．集中空调通风系统： c 有（定期清洗c 无c ）c 无 排气扇（ ）个
6．废弃物存放：密闭的废弃物存放容器（ ）个 ，
7．从业人员更衣室（场所）c 设有洗手消毒设施 c
8．卫生间：厕所为水冲式或外设 c 设有洗手设施 c
其出口不得与食品加工间直接相通 c
9．其它：
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本