风心病外科治疗讲课.pptx

一、病理
急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心脏造成风湿性全心炎（Rheumatic Pancarditis),包括心肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发展过程缓慢，首次风湿热发病平均年龄为12岁。
心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘生物形成。
炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使瓣膜边缘相互粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜的活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征，此时平均年龄约为20岁。
正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下：
狭窄分级
瓣口直径
（cm）
瓣口面积
（cm2）
临床症状
心功能
轻度
≥
-
中度活动
有症状
Ⅱ级
中度
-
-
轻度活动
有症状
Ⅲ级
重度
＜
＜
静息时仍
有症状
Ⅳ级
二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉及肺毛细血管压力增加→肺淤血和肺水肿（左心功能不全）→肺动脉高压→右室肥厚与三尖瓣关闭不全→右房压力增加并扩大→体循环淤血（左心功能不全） 。
二尖瓣狭窄→左室前负荷减少→外周组织器官缺血。

慢性左房压力增加→左房长大（＞40mm）和左房壁心肌纤维退行性改变→最终出现心房纤颤（Atrial Fibrilation，AF），心脏瓣膜疾病患者中约45%-60%合并AF。
AF对机体的不利影响如下：①心排血量↓30%，心功能进一步降低；②心腔进一步扩大，心脏作功增加；③病人出现心悸不适症状，心率变化较大，较难用洋地黄控制；④ 体循环栓塞，发生率约40% 。 AF患者的病死率是无AF患者病死率的2倍 。
评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。
Ⅰ级：无症状（有相应体征）。
Ⅱ级：中等量活动后出现症状。
Ⅲ级：轻微活动后出现症状。
Ⅳ级：静息时也有症状。
病史：
风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功能情况。
临床表现：
1. 症状：主要为活动后心累，可伴有呼吸困难
与咯血。
早期为左心衰症状，晚期为右心衰症状。
二、诊断：
：
一般体征：二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体征。
心脏体征：心界扩大，心脏抬举样搏动，心尖区舒张期震颤，肺动脉瓣区拍击感。
听诊重要：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，三尖瓣区收缩期杂音。
P2与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄严重程度（二者均响→狭窄重；二者均轻→狭窄轻； P2极度↑，DM轻→狭窄极重）
栓塞所致的神经系统体征——略
心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。
了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有
无血栓赘生物及心功能测定。
心三位片：后前位、左斜前、右斜前
了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择
手术入路有一定帮助。
心电图：
主要判断有无房颤、心房长大、洋地黄中毒及心室肥厚情况。