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重庆市卫生监督协管服务
食品生产经营单位基本情况一览表
制表机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 制表日期 年 月 日
序号
单位名称
单位地址
法人或负责人
经济性质
经营类别
单位人数
联系电话
注:此表应按照食品生产经营单位分类填写并建档(食品生产、流通、餐饮)。
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重庆市卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表
信息来源:发生单位 医疗机构 公众举报 媒体披露 其他
报告人姓名: 工作单位:
联系地址: 联系电话:
报告时间: 年 月 日 时 分
食品安全事故发生单位:
地址: 发生时间: 年 月 日
中毒人数: 进食人数: 死亡人数:
可疑食品:
中毒表现:(在横线上打√或者填写具体描述)
(次/天) ( 次)
( ℃)
若有腹泻,腹泻物性状:1)洗肉水样 2)米泔水样 3)糊状 4)其他
其他症状:
就诊或所处地点: 临床诊断:
处理情况记录:
登记机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)
记录人(签字): 记录时间: 年 月 日 时 分
报告人(签字): 报告时间: 年 月 日 时 分
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重庆市卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表
登记报告机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 报告日期 年 月 日
序号
发现或登记时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注::分食品安全事故三类,食物中毒、食源性疾病或食品污染。
:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
、报告时间记录为年××月××日××时××分。
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重庆市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表
登记报告机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 报告日期 年 月 日
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注::分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。
:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
、报告时间记录为××年××月××日。
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重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查
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