申请年度希思科-拜耳肿瘤研究基金.doc

申请年度：
申请编号：
希思科-拜耳肿瘤研究基金
科研课题申请书

课题名称：
申 请 人：
所在单位：
邮政编码：
通讯地址：
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：

主办方：北京市希思科临床肿瘤学研究基金会
捐赠方：拜耳医药保健有限公司
二零一九年制
填 表 说 明
填写本《申请书》前，请先查阅《北京市希思科临床肿瘤学研究基金会科研基金管理办法》和“希思科—拜耳肿瘤研究基金公告”。
申请书中各项内容，应实事求是、逐项认真填写，要求表达明确严谨。外来语要同时用中文和英语表达，第一次出现缩写词前须注明中文全称。
申请书请在网上申报截止时期（2021年2月25日）前网上填写完成，下载电子版打印并在需要签字部位以及单位盖章部分完成签字盖章后，于截止时期（2021年2月25日）前将纸质版申报邮寄至基金会办公室（地址：号东方医院南院 5号门901室，联系人：钱梦臻，电话：）。
申请人基本情况
第一申请人信息
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
技术职 称
行政职 务
CSCO会员号
身份证号
学历
学 位
专业特长及研究方向
单位名称
单位级别
□ 三级医院 □ 二级医院 □ 一级医院
通讯地址
邮编
单位电话
传真
e-mail
手机
外语语种
熟练程度
□ 精通 □ 熟练 □ 良好 □ 一般
主要工作简历
起止时间 单位名称 任职
正在承担的科研课题(近5年)
起止时间 课题名称 本人在课题中的分工
课题组主要成员信息
序号
姓名
证件类型
证件号
CSCO会员号
学位
职称
所在单位
课题
分工
签名
合作单位信息（如无则不必填写）
序号
单位名称
通讯地址
单位性质
负责人及联系电话
课题中
分工
第一申请人在希思科基金会过往中标项目及金额
序号
课题名称
课题编号
基金名称
年度
第一申请人在希思科基金会过往申请的项目及金额（不含已中标）
序号
课题名称
基金名称
年度
课题简介
1. 课题基本信息
课题名称
课题类型
□ 普通课题 □重点课题
研究领域
□ 临床研究 □ 基础研究 □ 转化研究
申请金额
万元
课题研究周期
起： 年 月；止： 年 月
所用实验室
□一级 □ 二级 □ 三级 □ 省部重点 □ 国家重点 □ 无需使用
学科分类
□ 头颈部肿瘤 □ 肺癌 □ 消化系肿瘤(肝胆胰)
□ 消化系肿瘤(食管癌、胃癌、结直肠癌) □ 乳腺癌
□ 泌尿系肿瘤 □ 妇科肿瘤 □ 白血病和淋巴瘤
□ 黑色素瘤和骨与软组织肉瘤 □ 肿瘤免疫治疗
□ 肿瘤放射治疗 □ 支持与康复治疗 □ 其他