申请行政复议申明事项个人申请示范文本.doc

申请行政复议申明事项
（个人申请示范文本）
申请人
姓名或名称
张**
代 理 人
赵**、王**
联系电话
0755********、135********
被申请人
龙岗区卫生和计划生育局
申请复议的具体行政行为
深龙卫医技罚【2015】********号《行政处罚决定书》
知道具体行政行为的时间
2015年**月**日
复议请求
撤销R/变更□/责令履行□/确认违法□
是否已向法院起诉
否
是否已向其他机关申请行政复议
否
本人保证所提供资料均为真实（签名）：
2015年**月**日
填 写 说 明
一、申请人一栏
单位或姓名一项：申请人为法人或者其他组织的，填写法人或者其他组织的名称；申请人为自然人的，填写姓名。例：对《行政处罚决定书》不服，用人单位申请行政复议的，填写用人单位名称；个人申请行政复议的，填写个人的姓名。
代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名。
联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。
二、被申请人一栏
填写作出具体行政行为的行政机关的名称，一般情况下，即在有关行政文书上盖章的单位。例：对《行政处罚决定书》不服，该认定书盖章的单位是龙岗区卫生和计划生育局，此栏就填写龙岗区卫生和计划生育局。
三、申请复议的具体行政行为一栏
填写有关行政文书的名称和文号。例：对《行政处罚决定书》不服，填写深龙卫医技罚【2015】********号《行政处罚决定书》。
四、知道具体行政行为的时间一栏
填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例：对《行政处罚决定书》不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。
五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“√”。
六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或者没有。
七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。