移动式压力容器充装许可申请书.doc

移动式压力容器充装许可申请书
申 请 单 位：
申 请 日 期：
申 请 类 别：
浙江省质量技术监督局制
2017年10月
申请单位基本情况
单位名称
所在市(地)
所在区(县)
单位地址
统一社会信用代码
或组织机构代码
法定代表人
邮政编码
电 话
传 真
电子邮箱
固定资产（万元）
注册资金（万元）
申请单位资源
占地面积（m2）

厂房面积（m2）
充装场地面积（m2）

年产值
管理和技术人员数
持证充装人员数
各部门人员组成
部 门
部门负责人
部门人员数
申请许可项目
(在原有许可栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√)
序号
移动式压力容器品种
充装介质类别
充装介质名称
充装介质参数
原有许可
新申请许可
备注
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。
申请单位法定代表人：(签字) 职务： 日期： (单位公章)
年 月 日
注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式
集装箱”等；
(2)充装介质类别，分别填写“压缩气体”、“高(低)压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；
(3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质；
(4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。
管理、操作人员情况
序号
姓 名
身份证编号
学 历
所学专业
职务/职称
特种设备作业持证情况
作业项目、类别
证书编号